HISTÓRICO E EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM DE
PACIENTES EM EMERGÊNCIA

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO: DATA:
NOME:
SEXO: M( ) F( ) IDADE: COR:
ESTADO CIVIL: ESCOLARIDADE: RELIGIÃO:
PROFISSÃO: TELEFONE E NOME DO RESPONSÁVEL:
NATURALIDADE: PROCEDÊNCIA:
PATOLOGIAS PRÉVIAS:

CARDÍACAS (IAM PRÉVIO, CIRURGIAS CARDÍACAS,CARDIOMEGALIA):


IMUNOLÓGICAS (HIV, HEPATITES...):


RESPIRATÓRIAS:


NEUROLÓGICAS: (AVC PRÉVIO, SEQÜELAS, CONVULSÕES, NECESSIDADES ESPECIAIS...)


RENAIS (TRANSPLANTES, IRC):


VASCULARES/ HEMATOLÓGICAS: (USO DE ANTICOAGULANTES)


GÁSTRICAS (OBS. OBESIDADE OU BAIXO PESO):


DERMATOLÓGICAS:


PSIQUIÁTRICAS (OBS. DEPENDÊNCIAS QUÍMICAS E RISCO DE SUICÍDIO IMINENTE, TENTATIVAS DE SUICÍDIO PRÉVIAS);


ALÉRGICAS:


ONCOLÓGICAS:


OSTEO/MUSCULARES (DEFICIÊNCIAS FÍSICAS/NECESSIDADES ESPECIAIS):

CIRURGIAS PRÉVIAS:

MEDICAÇÕES ATUALMENTE EM USO:



MOTIVO ATUAL DA INTERNAÇÃO:

QUEIXAS PRINCIPAIS:






NEUROLÓGICA:
PUPILAS:


HEMIPARESIA:


HEMIPLEGIA:


CONVULSÃO:



TCE: (LESÕES, FRATURAS...)


SENSOPERCEPÇÃO:
(ALUCINAÇÕES,DELÍRIOS...)

OTORRAGIA:

OUTROS:



GLASCOW: Traumas Graves : 3 a 8
Traumas Moderados : 9 a 12
Traumas Leves : 13 a 15.

ABERTURA OCULAR: EXPONTANEAMENTE ( ) 4
AO CHAMADO ( ) 3
À DOR ( ) 2
SEM RESPOSTA ( ) 1

RESPOSTA VERBAL ORIENTADO E DIALOGA ( ) 5
CONFUSO ( ) 4
PALAVRAS INADEQUADAS ( ) 3
SONS INCOMPREENSÍVEIS ( ) 2
SEM RESPOSTA ( ) 1

RESPOSTA MOTORA: OBEDECEM ( ) 6
LOCALIZA DOR ( ) 5
RETIRO DE FLEXÃO ( ) 4
FLEXÃO ANORMAL ( ) 3
EXTENSÃO ( ) 2
SEM RESPOSTA ( ) 1
TOTAL:
NÍVEL DE CONSCIÊNCIA: (LÚCIDO, ORIENTADO, AGITADO, CONFUSO, TORPOROSO, SONOLENTO, INCONSCIENTE...)


IMOBILIZAÇÃO CERVICAL PRÉVIA:

COMUNICAÇÃO:
RESPIRATÓRIA:
RESPIRAÇÃO:
VIA AÉREA:
OBSTRUÇÃO:________________________
EUPNEICO ( )
DISPNEICO( )
APNÉIA( )
CIANOSE: PERIFÉRICA ( ) FACIAL ( )
TOSSE( ) SECA( ) PRODUTIVA( )
HEMOPTISE ( )
RESPIRAÇÃO SUPERICIAL ( )
TÓRAX INSTÁVEL ( )
FERIMENTOS CORTO-CONTUSO ( )
PRESENÇA DE SONDAS SNG,SNE...( )
OUTROS:
ACESSÓRIOS RESPIRATÓRIOS, ESTADO ATUAL:
(ÓCULOS NASAL, MÁSCARA VENTURY, TUBO OROTRAQUEAL, T´AYRE, TRAQUEOSTOMIA, VENTILAÇÃO COM AMBÚ...)



OUTROS:

CARDIOVASCULAR:
PRESENÇA DE PULSO:
(PRESENÇA DE PULSO PERIFÉRICO, BATIMENTOS POR MINUTO, AMPLITUDE, RITMO...)

PERFUSÃO PERIFÉRICA:

EDEMA PERIFÉRICO:

AUSCULTA CARDÍACA:
(RITMO, NORMOFONÉTICO...)

PRESENÇA DE MARCAPASSO OU CIRURGIA CARDÍACA ANTERIOR, TRANSPLANTE:
PRESSÃO ARTERIAL: HORÁRIO DA VEIFICAÇÃO: PULSO:
Bpm:







OXIMETRIA:

MONITOR CARDÍACO (TRAÇADO):
PELE E MUCOSAS:
PELE ÍNTEGRA: SUDORESE:

NORMOCORADA ( ) PALIDEZ CUTÂNEA ( )
RUBOR/HIPEREMIA ( )

LESÕES (CORTANTES, PERFURANTES)

PRESENÇA DE HEMATOMAS:

PRESENÇA DE EDEMA:
DESCREVER:

CIANOSE: (LOCAL):
QUEIMADURAS:

QUEIMADURAS (AGENTE CAUSADOR):

CINEMÁTICA DO TRAUMA:
LOCAL DO ACIDENTE AUTOMOBILÍSTICO:
EM QUE POSIÇÃO ESTAVA NO VEÍCULO:
QUE HORAS OCORREU O ACIDENTE:
ESTAVA COM CINTO DE SEGURANÇA:
FOI ARREMESSADO PARA FORA DO VEÍCULO:
CHOCOU QUE PARTES DO CORPO NA HORA DO ACIDENTE:
TEVE PERDA DE CONSCIÊNCIA NO LOCAL:
DESCREVER O ACIDENTE E TIPO DE SOCORRO PRESTADO (SAMU, LEIGOS):
QUEM PRESTOU SOCORRO:

ATROPELAMENTO/TRANSEUNTE:
LOCAL DA COLISÃO NO CORPO:
QUE HORAS OCORREU O ACIDENTE
FOI ARREMESSADO À DISTÂNCIA:
TEVE PERDA DE CONSCIÊNCIA NO LOCAL:
DESCREVER O ACIDENTE E TIPO DE SOCORRO PRESTADO (SAMU, LEIGOS):
QUEM PRESTOU SOCORRO:
ABDÔMEN:
NORMOTENSO( ) DISTENDIDO ( ) VOLUMOSO( ) DOLOROSO E DEFESO À PALPAÇÃO ( )

DOR LOCALIZADA (ONDE): HÉRNIAS (LOCAL): OSTOMIAS( )

RHA+ OU - ( ) PRESENÇA DE NAÚSEA/VÔMITO( ) ENTERORRAGIA( )

ASCITE ( ) PRESENÇA DE TRAUMA ABDOMINAL VISÍVEL (DESCREVER):


ELIMINAÇÕES: MELENA( ) HEMATÚRIA ( ) SANGRAMENTOS___________________

GASTRO-ALIMENTARES:
ALIMENTAÇÃO: HIDRATAÇÃO:
PRESENÇA DE SONDAGENS (SNE, SNG, JEJUNOSTOMIA....): OUTROS (cirurgias prévias):
AVALIAÇÃO GINECO OBSTÉTRICO:
PERÍODO DE GESTAÇÃO: METRORRAGIA:

DOR PÉLVICA/CONTRAÇÕES: PRESENÇA DE MOVIMENTOS FETAIS:

ALTERAÇÕES (DESCREVER):
OUTROS (NÚMEROS DE FILHOS, TIPOS DE PARTO):

OBSERVAÇÕES DE ENFERMAGEM:




ENF°.: COREN:

Autor: IVETE IARA GOIS DE MORAES